با سلام اینجانب به استحضار می رساند:

۱-اینجانبه به تاریخ ……… با تعیین مهریه…… به عقد ازدواج موقت خوانده برای مدت ۵ سال در آمدم

۲-بعد از عقد همراه خوانده مدت یکماه در شهرهای مختلف مسافرت بودیم لیکن حالیه بعد از بازگشت سفر خوانده محترم منکر رابطه زوجیت فی مابین شده است

۳-علیهذا با عنایت به مراتب فوق مستندا به ماده ۱ قانون راجع به انکار زوجیت مصوب ۱۳۱۱ و ماده ۱۰۶۲ قانون مدنی صدور حکم بر ثبوت واقعه ازدواج موقت فی مابین اینجانبه و خوانده محترم مورد استدعاست.

با تجدید مراتب احترام