با سلام احتراما به استحضار می رساند:

ااینجانب به تاریخ…. به موجب سند ازدواج شماره…. تنظیمی در دفتر ازدواج شماره…. شهرستان….با خوانده محترمه ازدواج نمودم

بعد از مدت یک هفته از عقد ازدواج متوجه شدم که موهای سر خوانده طبیعی نبوده بلکه مصنوعی می باشد که قبل از عقد خوانده این عیب را از اینجانب پنهان نموده بود و اینجانب از عیب مشارالیها مطلع نبودم

لذا با تقدیم این دادخواست فسخ نکاح با عنایت به مراتب فوق مستندا به ماده۱۱۲۸ قانون مدنی صدور حکم بر فسخ نکاح با احتساب خسارات دادرسی مورد استدعاست.

با تجدید مراتب احترام