با سلام اینجانب به استحضار می رساند:

اینجانبه به موجب سند نکاحیه شماره… به تاریخ ….. با تعیین مهریه…. ریال به عقد زوجیت دایم خوانده محترم درآمده ام حالیه به لحاظ وضعیت معیشتی نیاز به اخذ به مهریه ام دارم

لذا با تقدیم این دادخواست مستندا به ماده ۱۰۸ قانون آیین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور قرار تامین خواسته از اموال و دارایی خوانده محترم مورد تقاضاست.

لازم به ذکر است دادخواست مطالبه مهریه در مهلت مقرر و قانونی مندرج در ماده ۱۱۲ قانون مذکور تقدیم دادگاه خواهد شد. 

با تجدید مراتب احترام